Traitements Chirurgicaux
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Avant toute intervention, il faut une bonne cartographie de l’appareil utérin et de l’ensemble des fibromes. Pour ce faire, une échographie pelvienne est nécessaire. Cet examen incontournable doit préciser le nombre de fibromes, leur localisation et leur taille. Une IRM pelvienne avec injection de produit de contraste peut être utile avant l’opération. L’IRM est l’examen d’imagerie de référence, généralement prescrit en prévision d’une intervention chirurgicale. C’est un examen indolore, très fiable et non invasif. Une vérification de la cavité de l’utérus peut être envisagée en cas de fibrome sous-muqueux ou d’une pathologie associée. L’hystéroscopie diagnostique est un examen qui consiste à explorer l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un endoscope, appelé hystéroscope, que l’on introduit par les voies naturelles. En fonction des équipes médicales, cet examen peut être pratiqué en pré ou post opératoire.
La myomectomie consiste en l’ablation chirurgicale d’un ou de plusieurs fibromes, avec conservation de l’utérus et des ovaires. Cette technique opératoire peut être réalisée par cœlioscopie, par laparotomie ou par voie vaginale
La myomectomie par laparotomie
La myomectomie par laparotomie est un acte chirurgical qui consiste en l’ablation d’un ou plusieurs fibromes par ouverture de l’abdomen. La plupart du temps, une incision horizontale est réalisée au niveau du pubis. Parfois, en cas de fibromes utérins très volumineux, une incision verticale médiane peut s’avérer nécessaire. La myomectomie par laparotomie est indiquée pour les fibromes interstitiels ou sous-séreux mesurant plus de 9 cm.
Cette intervention s’effectue sous anesthésie générale et l’opération est parfois précédée d’un traitement médical ayant pour but de réduire le volume des fibromes. En fonction des équipes médicales, une embolisation pré-opératoire peut être réalisée pour réduire les saignements pendant l’intervention et limiter le risque d’hémorragie. Le séjour à l’hôpital est de 4 à 7 jours et l’arrêt de travail de 3 à 4 semaines. Pour les femmes ayant un désir de grossesse, un délai de 6 à 12 mois est nécessaire pour la cicatrisation de l’utérus.
Quels sont les risques liés à la laparotomie ?
La laparotomie expose aux risques d’adhérences post-opératoires ou de synéchies. L’utilisation de produits anti-adhérentiels peut limiter ce risque. La laparotomie peut en outre laisser une cicatrice sur l’utérus, ce qui le fragilise au point de nécessiter parfois une césarienne lors de l’accouchement. La balance bénéfices/risques de cette technique opératoire doit être prise en compte pour chaque patiente.
En cours d’opération, une hémorragie provenant de l’ouverture de la paroi de l’utérus peut se produire. Une transfusion sanguine est parfois nécessaire. Très exceptionnellement, cette hémorragie ne peut être traitée qu’en réalisant l’ablation de l’utérus. Des plaies des organes de voisinage de l’utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle: blessure intestinale des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique. Dans les suites de l’intervention, les premières 48 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des traitements antalgiques puissants.
Parfois, un hématome ou une infection de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Il n’est pas rare qu’une infection urinaire, généralement sans gravité, survienne après une myomectomie. Un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période d’hospitalisation afin de réduire le risque de phlébite : formation d’un caillot dans une veine des jambes ou d’une embolie pulmonaire. Ce traitement est poursuivi à domicile pendant une durée variable. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une ré-intervention.
La myomectomie vaginale
La myomectomie vaginale correspond à l’ablation d’un ou plusieurs fibromes utérins par incision vaginale. Cette intervention est souvent proposée comme alternative à la myomectomie par laparotomie ou par cœlioscopie, pour le retrait de fibromes interstitiels localisés dans le muscle utérin, ou les fibromes sous-séreux situés au niveau de la face extérieure de l’utérus. Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), le retrait d’un fibrome utérin peut être réalisé par voie vaginale si le nombre total de fibromes n’excède pas 3, et si le plus volumineux d’entre eux mesure moins de 10 cm de diamètre.
La myomectomie vaginale se pratique sous anesthésie générale ou locorégionale. En fonction de la localisation des fibromes, une incision vaginale est pratiquée pour accéder à la cavité abdominale et extraire le fibrome par le vagin. Une antibiothérapie est réalisée pendant l’intervention et durant la période post-opératoire. Un traitement antalgique avec parfois des anticoagulants est prescrit. Un arrêt de travail de plusieurs semaines est nécessaire.
Comme il existe peu d’études sur la myomectomie vaginale, les avantages potentiels de ce mode opératoire, en particulier les suites opératoires plus simples, n’ont pas été formellement prouvées. De plus, le passage par le vagin, qui n’est pas un milieu stérile, semble augmenter le risque d’infections abdomino-pelviennes post-opératoires qui peuvent avoir des conséquences néfastes sur la fertilité ultérieure : adhérences autour des trompes et/ou des ovaires. Pour cette raison, la myomectomie par voie vaginale est déconseillée aux patientes qui ont un désir de grossesse.
La myomectomie par coelioscopie
La myomectomie par cœlioscopie est une technique chirurgicale mini invasive pratiquée au niveau de l’abdomen à l’aide d’une caméra. Au cours de cette intervention, une incision est réalisée dans le nombril et deux à trois autres incisions dans la paroi abdominale notamment dans l’aine et au-dessus du pubis. Ces incisions permettent l’introduction de la caméra et des instruments opératoires à l’intérieur de la cavité abdominale. La cœlioscopie est préconisée pour les fibromes sous-séreux, également appelés fibromes intra-muraux, situés dans le muscle utérin, mesurant moins de 8 cm.
Les moments les plus délicats de l’intervention sont la libération, le morcellement et l’extraction des fibromes, gestes qui présentent un risque d’hémorragie. La suture de la cavité doit être laissée en place après l’ablation du ou des fibrome(s). Cette suture doit être d’excellente qualité pour sécuriser une grossesse ultérieure. Cela évite une extraction des fibromes par une ouverture vaginale qui expose au risque d’infection ou une ouverture plus large de la paroi abdominale qui est douloureuse et peut ralentir la reprise des activités quotidiennes.
En fin d’intervention, il est possible d’utiliser un produit anti-adhérentiel afin de réduire les adhérences post-opératoires. En cas de difficultés opératoires ou de constatations anatomiques particulières, le chirurgien peut être amené à modifier la voie d’abord en arrêtant la cœlioscopie pour procéder à une laparotomie : ouverture de l’abdomen par une incision. En général la sortie de la clinique ou de l’hôpital est possible dès le sur-lendemain de l’intervention. La reprise des activités quotidiennes est possible après une convalescence de 10 à 15 jours.
Quels sont les risques liés à la cœlioscopie ?
Comme toute intervention chirurgicale, la cœlioscopie comporte quelques risques. Ce sont des risques de plaies des organes de voisinage avec perforation intestinale, urinaire ou vasculaire; risque d’hémorragie pendant ou après l’intervention. Dans les jours qui suivent l’intervention, le risque principal est celui de l’infection intra-péritonéale qui peut nécessiter un traitement antibiotique voire un drainage.
Chez les femmes désireuses de grossesse, il convient de bien discuter avec son chirurgien du type d’incision faite sur l’utérus afin que soit précisé le délai à respecter avant la mise en route d’une grossesse. En l’absence d’incision musculaire, une grossesse peut être possible dès la fin de la convalescence. Dans ce cas, il n’y a en général pas de conséquence sur les grossesses à venir, ni sur les modalités d’accouchement qui peuvent se faire par les voies naturelles.
Lorsqu’une incision est réalisée dans la paroi musculeuse de l’utérus, il existe une fragilisation de la paroi utérine et un risque de rupture. Un délai de 6 mois à un an est en général préconisé avant la mise en route d’une grossesse et l’accouchement se fera obligatoirement par césarienne. Dans tous les cas, le chirurgien doit préciser sur le compte-rendu opératoire, le détail des cicatrices faites sur l’utérus et ce compte-rendu doit être porté à la connaissance de l’obstétricien chargé du suivi de la grossesse.
L’hystéroscopie opératoire
L’hystéroscopie opératoire est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les anomalies de l’utérus, grâce à un appareil appelé hystéroscope muni d’une mini-caméra et de minuscules instruments à son extrémité. Cette technique opératoire, également appelée résection endoscopique, est indiquée pour les fibromes sous-muqueux situés à l’intérieur de la cavité utérine, mesurant moins de 5 cm. L’intervention s’effectue sous anesthésie générale et est réalisée le plus souvent en ambulatoire : admission à l’hôpital et sortie le même jour. L’arrêt de travail est de 2 à 3 jours.
En dehors des risques spécifiques à l’anesthésie, les risques opératoires associés à l’hystéroscopie sont rares: perforation de l’utérus, saignements, infections utérines, troubles de la conscience qui peuvent être observés si le passage sanguin du liquide injecté dans l’utérus est trop important. Toute intervention chirurgicale nécessite au préalable une consultation avec l’anesthésiste.
L’hystérectomie correspond à l’ablation de l’utérus. Cet acte chirurgical radical est généralement proposé aux patientes âgées de plus de 40 ans, ayant plusieurs enfants ou ne souhaitant pas en avoir. Cette intervention est aussi souvent proposée aux femmes ayant un très gros utérus avec de nombreux fibromes ; ainsi qu’aux femmes ayant une récidive de fibromes, malgré une première intervention. L’hystérectomie peut se pratiquer de manière partielle ou totale.
L’hystérectomie totale avec conservation des annexes
L’hystérectomie totale correspond à l’ablation de la totalité de l’utérus, corps et col utérin compris, mais avec conservation des ovaires et des trompes. Cette opération a l’avantage de supprimer définitivement le risque de récidive et de permettre une qualité de vie meilleure en conservant intacte la fonction sexuelle et hormonale. Naturellement il n’y aura plus de grossesse possible et les règles disparaissent définitivement mais sans ménopause biologique induite.
Peu de traitements pré-opératoires sont nécessaires si ce n’est la correction d’une anémie par prise de fer. Selon le volume utérin et les conditions anatomiques, l’intervention se fera par voie vaginale, éventuellement par cœlioscopie, ou par laparotomie. Après une hospitalisation de 3 à 6 jours, la reprise de l’activité professionnelle est possible environ 4 semaines après. La cicatrisation demande 4 à 5 semaines, notamment pour la reprise des rapports sexuels.
L’hystérectomie totale avec annexectomie
L’hystérectomie totale avec annexectomie correspond à l’ablation de la totalité de l’utérus, du corps et du col de l’utérus, ainsi que des ovaires et des trompes de Fallope. Cette intervention peut être proposée aux patientes ménopausées depuis au moins 6 mois, ayant une pathologie associée aux fibromes, kystes ou antécédents familiaux de cancer du sein ou de cancer de l’ovaire. Chez ces femmes ménopausées, l’intervention n’a pas de conséquence hormonale particulière puisque la carence hormonale a été naturelle chez elles et bien antérieure à l’intervention.
Quels sont les risques liés à l’hystérectomie ?
L’hystérectomie présente un taux minime mais réel de complications, comme tout acte chirurgical. Pendant l’intervention, des réactions à l’anesthésie peuvent se produire; auxquels peuvent s’ajouter des saignements importants et blessures d’organes du voisinage. Dans les jours qui suivent l’intervention, il pourrait avoir un risque de phlébite et embolie pulmonaire, une infection ou un abcès; des saignements vaginaux ou une occlusion intestinale. A long terme, d’autres complications de type prolapsus vésical ou rectal (descente de la vessie ou du rectum) ou incontinence urinaire, peuvent survenir.
Qu’est-ce qui change après une hystérectomie ?
Les femmes qui n’étaient pas ménopausées n’auront plus leurs règles et ne pourront plus être enceintes après l’intervention, et ceci même si les ovaires ont été laissés en place. En cas d’ablation des ovaires, des symptômes de ménopause peuvent apparaître : bouffées de chaleur, prise de poids, sueurs nocturnes, irritabilité, sécheresse vaginale, baisse de libido. Il est alors possible, en l’absence de contre-indications, de débuter un traitement hormonal substitutif de la ménopause, sous le contrôle d’un spécialiste. Le plus souvent, ce traitement est débuté tout de suite après l’intervention, pour éviter les effets climatériques.
L’hystérectomie semble avoir peu d’impact sur la sexualité, excepté la baisse de libido que peut provoquer l’ablation des ovaires. Certaines femmes verront même leur sexualité prendre un nouvel essor, car elles sont soulagées du malaise qu’elles ressentaient avant l’hystérectomie et qui rendaient les relations sexuelles douloureuses et dans certains cas impossibles du fait des douleurs et saignements quotidiens. Il faut par ailleurs insister sur le fait que l’ablation du col de l’utérus n’altère en rien l’orgasme. Enfin, il faut souligner le fait que l’utérus est un organe hautement symbolique et son ablation nécessite de faire le deuil de la maternité. Certaines femmes peuvent avoir le sentiment d’avoir perdu une part de leur féminité. L’aide d’un(e) psychologue peut alors être nécessaire.